انه فى يوم الموافق / / 2007
بناء على طلب / ......................المقيمة .........................– ومحلها المختار مكتب الأستاذ / ...............– المحامى بأسوان .
انا محضر بمحكمة .......... الجزئية قد انتقلت فى التاريخ أعلاه إلى ناحية ............................................................- حيث سكن وإقامة : -
1- السيد / ...................................... مخاطبا مع /
واعلنته بالاتى
الطالبه زوجة للمعلن إليه بموجب العقد الشرعى المؤرخ 14 / 9 / 2006 على صداق عاجلة ( ........) جنيها واجله (........) وقد دخل المعلن إليه عليها وعاشرها معاشرة الأزواج ولاتزال فى عصمته حتى الان .
وحيث أن الطالبه تبغض الحياة الزوجيه مع المعلن اليه وانه لا سبيل لاستمرار الحياة الزوجيه بينهما وأنها تخشى ألا تقيم حدود الله بسبب هذا البغض لذا فقد طالبته بمخالعتها لقاء التنازل عن جميع حقوقها الشرعيه قبله ورد ما أعطاه لها من مقدم الصداق إلا انه لم يقبل دون وجه حق .مما حدا بها الى التقدم إلى مكتب التسويه بمحكمة الاسره بأسوان بذات الطلبات لتسوية النزاع وديا وقيد الطلب تحت رقم ........ لسنة ....... وتحدد لنظرة يوم ...... / .... / 2007 وتعذرت التسويه لـ.......هذا مما حدا بالطالبه الى عقد لواء الخصومه بموجب هذه الصحيفه طالبه القضاء لها بما هو مزيل بها .
بناء عليه
انا المحضر سالف الذكر قد سلمت المعلن اليه صورة من هذه الصحيفة وكلفتهم بالحضور أمام محكمة ................. لشئون الاسره بجلستها العلنية المنعقدة يوم الموافق / / 2007 ،وذلك لسماع المعلن اليه الحكم بتطليق المدعية ......................... منه طلقه بائنه " للخلع " مع أمره بعدم التعرض لها فى أمورها الزوجيه مع إلزامه بالمصاريف ومقابل اتعاب المحاماه .
ولأجل /...................