محكمة .............
قلم الودائع
( محضر ايداع )
انه فى يوم ............. الوافق ............. محضر أمامى أنا ............. الموظف بقلم الودائع
الاستاذ ............. المحامى بصفته وكيلا عن ............. بموجب التوكيل رقم ............. وقرر ايداع مبلغ ............. جنية قيمة ثمن كامل أرض وبناء العقار رقم ............. الكائن ............. والمباع من ............. للسيد/ ............. وان هذا الايداع تم على ذمة دعوى الشفعة المزمع رفعها بعد تمام الايداع من المودع ضد كل من ............. , ............. على أن يصرف المبلغ المودع للمشترى السيد/ ............. بعد الحكم نهائيا فى دعوى الشفعة أو بعد اقراره بالتنازل عن البيع المشفوع فيه للمودع .
وتحرر هذا المحضر بناء على ما تقدم وتوقع عليه منا ومن المودع بيان الايداع .
بيان الايداع :
............. ............. مقدار الوديعة ............. ............. رسم دمغه ............. ............. فقط ............. يومية فى............. هذه صورة طبق الاصل تسلمت لوكيل المودع برقم ............. بتاريخ .............